Centro / Hospital: {{hospital}}
Lugar: {{ciudad}}
Que, el pasado día {{fecha}} a las {{hora}}, acudí/acudió el paciente al servicio de {{especialidad}} para {{motivo}}.
{{descripcion}}
Que, habiendo expuesto lo anterior, se tomen las medidas necesarias para aclarar lo sucedido, se tomen medidas correctivas y se me conteste por escrito sobre las acciones tomadas a la mayor brevedad posible.
En {{ciudad_01}}, a {{dia_01}} de {{mes_02}} de {{anio_03}}.
Firma:
Fdo: {{firma}}